Uvod. Fenilefrin, vazoaktivni lek koji se često koristi u kliničkoj praksi, može dovesti do teških kardiovaskularnih komplikacija u slučaju nepravilne primene. Među ovim komplikacijama, iznenadni edem pluća, iako redak, zaslužuje pažnju kliničara. Prikazan je slučaj iznenadnog edema pluća izazvanog pogrešnom upotrebom fenilefrina. Prikaz bolesnika. Bolesnica starosti 68 godina, koja je bila podvrgnuta radikalnoj mastektomiji zbog karcinoma leve dojke, razvila je tešku hipertenziju i hipoksemiju 40 minuta nakon početka operacije. U anamnezi je naveden meningeom ali ne i drugi značajni komorbiditeti. Postavljena je dijagnoza iznenadnog (akutnog) edema pluća. Bolesnici je odmah ordinirana terapija, uključujući strogu kontrolu krvnog pritiska perioperativno, protektivnu plućnu ventilaciju, glukokortikoide, diuretike, koronarne dilatatore i kardiotonike, terapiju kiseonikom postoperativno, uz kontinuirano praćenje vitalnih znakova. Istragom je utvrđeno da je umesto deksametazona greškom primenjen fenilefrin intravenski. Bolesnica se oporavila i otpuštena je nedelju dana posle operacije. Zaključak. Prikazani slučaj ističe rizike povezane sa nenamernom primenom visoke doze fenilefrina, što dovodi do iznenadnog edema pluća. Time je naglašen značaj postojanja opreznosti među anesteziolozima, brzog rešavanja komplikacija i strategija za sprečavanje grešaka, uključujući bolju edukaciju specijalizanata iz anesteziologije, mera za rešavanje zamora lekara praktičara i poboljšanja pakovanja lekova, u cilju što manjih grešaka zbog njihove sličnosti.